Гемофилия - Украина

Обратите внимание
Календарь
«    Октябрь 2017    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031 
У нас на сайте
Всего на сайте: 2
Гостей: 0
Пользователи: - отсутствуют
Роботы: crawl Bot, Yandex Bot

Опрос пользователей
С какой вы области?
» » Протоколы лечения - Заместительная терапия при гемофилии

Протоколы лечения - Заместительная терапия при гемофилии

  • 14-10-2012, 10:18
  • 2156
  • 0
Протоколы лечения - Заместительная терапия при гемофилии
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения Украины
от 30.07.2010 г. № 647


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ГЕМОФИЛИЕЙ

МКБ-10: D66, D67, D68.1


Определение заболевания.
Заместительная терапия

Гемофилия является наследственным заболеванием, обусловленным дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, участвующих в активации свертывания крови.

Выделяют:

  • гемофилия А - дефицит фактора VIII свертывания крови (87-94% случаев);
  • гемофилия В - дефицит фактора IX свертывания крови (6-13% больных из общего числа больных гемофилией);
  • гемофилия С - дефицит фактора XI свертывания крови.

Гемофилия А и В наследуется по рецессивному сцепленном с Х-хромосомой типу, в связи с чем болеют только мужчины. Женщины, наследуя Х-хромосому от отца, больного гемофилией и одну Х-хромосому от здоровой матери, являются кондукторами гемофилии.

К гемофилий условно относят также генетически обусловленный дефицит фактора XI, выделяя ее как гемофилией С или болезнь Розенталя, которой болеют и мужчины, и женщины.

В зависимости от уровня дефицитного фактора выделяют:

  • тяжелую форму заболевания - уровень фактора (меньше) 2,0%;
  • форму средней тяжести - уровень фактора - 2,1 - 5,0%;
  • легкую форму заболевания - уровень фактора (больше) 5,0%.

Некоторые авторы дополнительно выделяют еще "скрытую" форму с уровнем фактора 15-50%.

Клиника.
Заместительная терапия

Гемофилия, как правило, проявляется в детском возрасте повышенной кровоточивостью при незначительных травмах. Иногда заболевание проявляется в юношеском или взрослом возрасте (при легких формах гемофилии). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие геморрагий у семьи больного. Для гемофилии характерен так называемый, "Гематомный" тип кровоточивости - обильные и продолжительные кровотечения при порезах и травмах, кровоизлияния в суставы, возникновение межмышечного и внутримышечных гематом.

Течение заболевания характеризуется периодами повышенной кровоточивости, которые чередуются с промежутками относительного клинической ремиссии.

Одним из характерных проявлений гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы конечностей (чаще в коленные, реже - тазобедренные, локти, плечи). Часто кровоизлияния связанные с незначительной травмой, неадекватным к величине кровоизлияния.

В результате рецидивирующих острых гемартрозов развивается хронический геморрагически-деструктивный остеоартроз: сустав увеличивается в объеме, деформируется, подвижность его ограничена), что становится причиной инвалидизации.

Присущим гемофилии является также образование крупных подкожных, внутримышечных гематом, которые могут симулировать флегмону. Сжатия гематомой сосудов может обусловить некротизированию тканей, разрушение значительных участков костей и образование так называемых гемофилического псевдоопухоль. Тяжело протекают ретроперитонеальные гематомы, которые могут симулировать острый аппендицит. Субсерозные гематомы кишечника могут быть причиной частичной непроходимости, ингибировать стенку и прорываться в просвет кишечника. В 14-30% больных гемофилией наблюдаются длительные почечные кровотечения. Желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии наблюдаются редко, в основном у больных с сопутствующей язвенной болезнью. Тяжелым осложнением гемофилии является кровоизлияние в головной или спинной мозг и их оболочки, который возникает после травмы. Тяжесть кровоизлияния неадекватная травме, а клиника кровоизлияния проявляется через некоторое время после травмы (до суток).

Одним из характерных проявлений гемофилии являются длительные рецидивирующие кровотечения после травм и операций, порезов, причем значительное кровотечение может начаться через несколько часов после операции или травмы.

Диагностическая программа

Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях крови и кроветворной системы:

Выясняют:

  • наследственный анамнез относительно гемофилии;
  • проведения терапии антигемофильными препаратами, ее дозировки, эффективность;
  • при гемартрозах и кровоизлияниях устанавливается их давность, при каких обстоятельствах они возникли, наличие и интенсивность болевого синдрома в настоящее время.
  • Визуальное исследование при заболеваниях крови и кроветворной системы:
  • Осматривают кожные покровы и видимые слизистые. Обращают внимание на наличие гематом, гемартрозов, на симметричность суставов, их размеры, возможные деформации, объем движений в суставах.
  • Пальпация выполняется при гемартрозах и гематомах. Оценивают поверхность, плотность, наличие / отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии). При гематомах оценивают размер, консистенцию, наличие признаков сдавления окружающих органов и тканей.
  • Измерения объема движений в суставах выполняется при наличии изгибно-разгибательных контрактур с помощью кутометрии.
  • Рентгенография и компьютерная томография суставов выполняется при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.
  • УЗИ суставов выполняется при гемартрозе с целью определения объема крови, состояния синовиальной оболочки, признаков сдавления окружающих тканей.
  • Магнитно-резонансная томография суставов предназначается для определения степени поражения суставных поверхностей и хрящевой ткани.
  • Рентгенография черепа в одной или двух проекциях выполняется при подозрении на перелом костей черепа после черепно-мозговой травмы.
  • УЗИ мягких тканей выполняется при кровоизлиянии в мягкие ткани с целью определения распространения гематомы, ее плотности, признаков сдавления окружающих тканей.
  • Осмотр (консультация) врача - стоматолога хирурга выполняется при кровотечениях из слизистой полости рта.
  • Осмотр (консультация) врача - уролога выполняется при гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы. Для подтверждения гематурии выполняется общий анализ мочи.
  • Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза и УЗИ почек и мочевых пузыря выполняется у больных с гематурией с целью исключения патологии мочевыделительной системы.
  • УЗИ забрюшинного пространства, обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза выполняется больным с забрюшинной гематомой с целью определения ее размеров и локализации, а также наличия признаков сдавления органов брюшной полости и малого таза.
  • Взятие крови из периферической вены выполняется натощак.
  • Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТЧ) определяется для диагностики гемофилии. Он показывает дефицит факторов XII, XI, IX (при уровне фактора 20% и ниже) или VIII (30% и ниже, а также наличие в крови их ингибиторов В этих случаях АЧТВ удлиненные.
  • Определение активности факторов VIII и IX выполняется тем больным, у которых выявлено удлинения АЧТВ. При уровне фактора (меньше) 2,0% диагностируется тяжелая форма гемофилии, 2,1-5,0% - умеренная, (больше) 5,1% - легкая форма гемофилии.
  • Определение активности фактора Виллебранда в крови выполняется для дифференциальной диагностики с болезнью Виллебранда у тех больных, у которых выявлено снижение фактора VIII;
  • Определение активности ингибиторов к фактору VIII и IX выполняется в тех случаях, когда уровень дефицитного фактора (меньше) 1% и клинические проявления гемофилии возникли во взрослом возрасте;
  • Исследование уровня общего гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы и СОЭ выполняют при длительной кровотечения для исключения анемии, тромбоцитопении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.
  • Осмотр (консультация) врача - хирурга выполняется для всех больных при наличии клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения и забрюшинной гематомы
  • Осмотр (консультация) врача - ортопеда выполняется при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушения подвижности суставов, при подозрении на внутрисуставные переломы
  • Осмотр (консультация) врача-невропатолога выполняется при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной и спинной мозг.
  • Езофагодуоденоскопия выполняется всем больным с желудочно-кишечным кровотечением.
  • Компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томография выполняется при подозрении на кровоизлияние в головной и спинной мозг.


Организация предоставления медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи больным гемофилией осуществляется врачами-гематологами.
Амбулаторно-поликлиническая помощь включает выявление, диагностику, лечение и последующее диспансерное наблюдение пациентов, а также медико-генетическое консультирование по предупреждению новых случаев заболевания в семьях больных. Введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях и учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой медицинской помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (опекунов).

Стационарное лечение больных осуществляется в хирургических, специализированных ортопедических отделениях гематологических центров и многопрофильных больниц, а также в профильных отделениях лечебных учреждений и учреждений в зависимости от вида клинических проявлений гемофилии.

Неотложная госпитализация больных с кровоизлияниями в жизненно важные органы: травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, травмы в области спины, шеи, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, массивная гематурия, острая хирургическая патология: острый аппендицит, перфоративная язва, перитонит, разрыв селезенки и т.д. осуществляется в профильные отделения лечебных учреждений и заведений, которые имеют возможность консультации гематолога, проведения заместительной терапии и комплекса необходимых обследований.

Инструментальные методы обследования проводятся при обеспечении уровня факторов свертывания крови VIII или IX больного не ниже 50%.

Стационарное плановое лечение включает реконструктивно-восстановительные операции, ортопедическую и хирургическую реабилитацию больных с рецидивирующими гемартрозы и тяжелой артропатии, лечение ингибиторных форм гемофилии.

Оперативное лечение суставов

Клиническая картина при гемофилии характеризуется Гематомный типом кровоточивости - возникновением гематом и кровотечений. Наиболее тяжелым и специфическим симптом геморрагических проявлений гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы - гемартрозы. Они проявляются у больных с наследственной коагулопатией тем скорее, чем тяжелее форма гемофилии. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом обусловленным увеличением внутрисуставного давления.

Пораженный сустав увеличен в размерах, кожа над ним гиперемирована, с положительным симптомом флюктуации и ограничением движений в нем. Ранняя заместительная терапия и систематическое профилактическое введение концентратов препаратов факторов свертывания VIII (IX) позволяет предотвратить прогрессирование гемофилического артропатий и сохранить функцию опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией. Однако несвоевременность и неадекватность проведения заместительной терапии неизбежно приводит к прогрессированию гемофилического артропатий.

Раннее возникновение гемартрозов и формирование у больных гемофилией синовиит - острых, рецидивирующих и хронически-прогрессирующих, приводит к устойчивому поражения суставных поверхностей и периартикулярных тканей, деструкции хрящей, деформирующего остеоартроза и остеопороза.

В течении патологического процесса при гемофилического артропатии выделяют следующие формы:

Острый гемартроз (первичный, рецидивирующий).
Постгеморрагической синовиит:
- Острый;
- Подострый;
- Хронический (экссудативная и адгезивная форма);
- Ревматоидный синдром.
Деформирующий остеоартроз.
Анкилоз (фиброзный, костный).

Показаниями для проведения синовектомии (открытой или артроскопической) у больных гемофилией является наличие хронического синовиит с частотой гемартрозов от 4-5 в год до 2-3 в месяц. В случае возникновения хронического синовиит боли в суставе могут отсутствовать, в связи с разрушением суставной капсулы, однако сустав постоянно увеличен в размерах и постепенно теряет свою функцию. При прогрессировании патологического процесса происходит фиброзное перерождение синовиальной оболочки и постепенно формируется деформирующий остеоартроз. Частота гемартрозов уменьшается, наступает разрушение хрящевой ткани, деструкция суставных поверхностей и осевая деформация конечности. На этом этапе больным показано проведение плановых реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств (артропластика, корректирующая остеотомия и другие). В обездвиженных суставах экссудат отсутствует, кровоизлияния в виде отдельных фиброзных кист, происходит сужение суставной щели и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Это приводит к уменьшению объема движений в суставе и развития устойчивых изгибно-разгибательных контрактур и осевой деформации. На современном уровне при данной стадии гемофилического артропатии больным показано эндопротезирование суставов. При поздних стадиях геморрагически-деструктивного остеоартроза суставная щель резко сужена, сустав деформирован, опорная функция чаще потеряна, движения в суставе исключительно «хитальни», постепенно формируется костный анкилоз. Ортопедическая помощь сводится к артродезирования пораженного сустава.

Высокоспециализированная хирургическая помощь больным гемофилией должна проводиться в гемофилического центрах со специально подготовленными кадрами, современной аппаратурой и достаточным запасом антигемофильного препаратов. У больных гемофилией все оперативные вмешательства делятся на плановые и ургентные. Все хирургические операции в зависимости от объема кровопотери и степени риска можно разделить на малые, средние и объемные.

По своему характеру они могут быть разделены на 3 типа:
  • реконструктивно-восстановительными (синовектомия (открытая или артроскопическая), артропластика, остеосинтез, корректируя остеотомия, эндопротезирование суставов и т.д.);
  • общехирургических (хирургия брюшной полости, гнойная хирургия, экстирпация псевдоопухоль, лапароскопическая хирургия, ампутации и т.д.);
  • стоматологические.

Объемные оперативные вмешательства у больных гемофилией следует проводить под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких) на фоне соответствующей заместительной терапии концентрированными факторами свертывания крови VIII (IX) и полноценной предоперационной подготовки.

Ориентировочное количество антигемофильного препаратов при оперативных вмешательствах:

Гемостатическая терапия назначается больному гемофилией после установления диагноза и при геморрагических проявлениях (за исключением профилактического лечения). Основным принципом лечения больных гемофилией является проведение своевременной адекватной заместительной гемостатической терапии препаратами факторов свертывания крови VIII или IX (плазматические и рекомбинантные), которые для увеличения концентраций в плазме крови до уровня, который обеспечит эффективный гемостаз.

Формула расчета разовой дозы препарата для гемофилии А:

при тяжелой форме:

Х = М * L * 0,5

при средней и легкой форме:

Х = М * (L - Р) * 0,5

Формула расчета разовой дозы препарата для гемофилии В:

при тяжелой форме:

Х = М * L * 1,2

при средней и легкой форме:

Х = М * (L - Р) * 1,2

Где Х - доза фактора свертывания крови для однократного введения (МЕ);

М - масса тела больного, кг;

L - процент желаемого необходимого уровня фактора в плазме крови пациента;

Р - исходный уровень фактора плазмы крови у больного до введения препарата.

При этом надо учитывать, что 1 МЕ фактора VIII, введенного на 1 кг массы пациента повышает содержание фактора VIII на 1,5-2,0%, а 1 МЕ фактора IX - повышает содержание фактора IX на 0,8%.

При легкой форме гемофилии А эффективно применение десмопрессин преимущественно в виде внутривенных, подкожных инъекций и интраназального спрея.

Использование криопреципитата крайне ограничено из незначительную концентрацию фактора VIII в препарате, который не позволяет достичь необходимого уровня гемостаза, ненадежную вирусную инактивацию и возможные посттрансфузионные реакции и возможно только в условиях трансфузиологического кабинета медицинского учреждения. Криопреципитат не должен использоваться для профилактического и домашнего лечения.

Домашнее лечение: больные с тяжелой и умеренной с ингибиторной формами гемофилии после обучения и инструктажа у врача - гематолога учатся распознавать ранние признаки кровотечения и вводят необходимое количество концентратов факторов свертывания крови или антиингибиторни препараты для остановки кровотечения в домашних условиях, которая уже началась. Может проводиться как профилактическое лечение, так и терапия по факту возникновения кровотечения.

Домашнее лечение является наиболее эффективным, так как значительно сокращается промежуток времени между возникновением кровоизлияния и началом его лечения для больного гемофилией играет решающую роль. Домашнее лечение позволяет сократить как продолжительность лечения так и количество введенного антигемофильного препарата. Его проведение значительно улучшает качество жизни больных.

Профилактическое лечение состоит в введении концентратов факторов свертывания крови для предупреждения кровотечений и кровоизлияний. Цель профилактики: перевести тяжелую форму гемофилии в умеренную, достигнув минимального уровня дефицитного фактора (больше) 2,0%, а в некоторых случаях и в легкую - (больше) 5,0%, что позволяет предупредить развитие гемофилического артропатии, уменьшить частоту обострений и риск развития тяжелых осложнений .
Виды профилактики: первичная, вторичная.

Первичная профилактика - длительное лечение, которое применяется у больных с тяжелой формой гемофилии А и В. Она может начинаться в возрасте от 1 до 2 лет до проявлений клинических симптомов заболевания (первичная профилактика, детерминирована возрасту) либо независимо от возраста больного, имеющих не более одного кровоизлияние в сустав (первичная профилактика, детерминирована первого кровотечения).

При вторичной профилактике длительное лечение проводится в тех случаях, когда не соблюдаются условия первичной профилактики.

Обеспечения гемостаза при ингибиторный форме гемофилии проводится антиингибиторнимы препаратами (одним из указанных), независимо от титра ингибитора:

• Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (антиингибиторний коагулянтов ный комплекс).
• Ептаког альфа активированный

Одновременное применение указанных препаратов недопустимо из-за вероятности развития тромботических осложнений. Разрешается применение факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации не ранее, чем через 4 ч после введения ептаког альфа активированного. Назначение ептаког альфа активированного возможно лишь через 48 часов после применения факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации.

Лечебная программа

Основным принципом лечения больных гемофилией является заместительная терапия, для чего используют: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания IX. Формула для расчета количества препарата представлена в разделе 1.

При гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии, малых хирургических вмешательствах уровень фактора свертывания должен быть повышен до 40-50%, при обширных забрюшинных гематомах, желудочно-кишечных кровотечениях, инвазивных хирургических вмешательствах (в том числе стоматологических) - до 60 - 80%, при кровоизлияниях в головной и спинной мозг - до 80-100%

При гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии фактор свертывания крови VIII вводится в течение первых двух суток каждые 12 часов, фактор свертывания IX - каждые 18 часов. Позже факторы свертывания крови VIII и IX вводят каждые 24 ч до прекращения кровотечения и исчезновению болей. При хирургических малоинвазивных и стоматологических вмешательствах (удаление от 1 до 3 зубов) факторы свертывания вводят за 30 мин до манипуляции, каждые 12 ч (при гемофилии А) и каждые 18 часов (при гемофилии В) в течение послеоперационного периода до полного заживления раны.

При подозрении на забрюшинные гематому при гемофилии А введение фактора свертывания крови VIII проводится каждые 8 ч, при гемофилии В - фактора свертывания крови IX каждые 18 ч в течение 3-х дней. Позже - поддерживающая терапия в течение 14 дней фактором свертывания крови VIII или IX каждые 24 ч.

При наличии обширных гематом с признаками сдавления окружающих тканей, в том числе забрюшинных, длительной гематурии коррекция гемостаза при гемофилии А проводится путем введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч, при гемофилии В - фактор свертывания крови IX каждые 18 часов (уровень фактора перед повторной др. 'инъекцией не должен быть ниже 60%) до полной остановки кровотечения, позже - поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания VIII или IX.

Неотложная медицинская помощь при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) должна начинаться немедленно препаратами факторов свертывания VIII или IX с последующей госпитализацией больного. Поддержание гемостаза при гемофилии А проводится путем введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч, при гемофилии В каждые 18 ч путем введения фактора IX (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть менее 80%) до полной остановки кровотечения, позже - поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания VIII или IX.

Неотложная медицинская помощь при подозрении на кровоизлияние в головной и спинной мозг должна начинаться немедленно препаратами факторов свертывания VIII или IX с последующей госпитализацией больного. Поддержание гемостаза при гемофилии А проводится путем введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч, при гемофилии В каждые 18 ч путем введения фактора IX (уровень фактора перед повторной инъекцией не должна быть меньше 100%) до полной остановки кровотечения, позже - поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания VIII или IX.
Данные введения при кровоизлияниях в мозг препарата ептаког альфа (активированный) вместо введения факторов свертывания крови VIII или IX в дозе 90-120 мкг / кг массы тела свидетельствуют об эффективности. При необходимости дозу можно повторить через 2 ч.

При всех состояниях, угрожающих жизни пациента, гемостатическая терапия должна начинаться в амбулаторных условиях и продолжаться в стационаре.

При гемостатическому терапии кровотечений с угрозой для жизни надо обратить внимание, на то, что уровень факторов VIII или IX у больного на фоне лечения не должен превышать 150%.

Наиболее тяжелым осложнением гемофилии является поражение опорно-двигательного аппарата. При частых гемартрозах постепенно развивается поражение хрящевой ткани, которое приводит к возникновению деформирующего артроза со стойкой утратой функции. Такие больные подлежат дорогостоящего оперативному вмешательству - эндопротезирование сустава.

При применении препарата натриевой соли гиалуроновой кислоты в виде внутрисуставных инъекций восстанавливается смазывая и амортизирующая действие синовиальной жидкости, а также ликвидируется суставная трения, которое вызывает боль. При проведении курса лечения препаратом натриевой соли гиалуроновой кислоты у больных гемофилией увеличивается функциональная активность суставов и улучшаются процессы метаболизма в хрящевых ткани.

Во время хирургических вмешательств и в первые 2 суток после операции поддержка гемостаза осуществляется путем обеспечения уровня фактора VIII или IX составляет 100-120%, а позже 60% до заживления раны.

Ингибиторная форма гемофилии

Возникновение ингибиторных антител к факторам VIII или IX - одно из тяжелейших осложнений заместительной терапии при гемофилии. Под действием ингибитора экзогенный фактор VIII (IX) быстро теряет прокоагуляцийну активность, стимулирует дополнительное продуцирование антител - соответственно возрастает титр и активность ингибиторных антител в циркулирующей крови пациента. Распространенность ингибиторных форм при гемофилии А составляет 11-13% и около 5% при гемофилии В.

Наличие ингибиторных антител усугубляет тяжесть клинического течения гемофилии, кровотечения приобретают неконтролируемый характер, а заместительная терапия препаратами свертывания VIII (IX) малоэффективна.

Среди больных с ингибиторной формой гемофилии следует выделять пациентов со слабой ответом (титр £ 5 Бетезда единиц (БО / мл)) и больных с сильной ответом (титр (больше) 5 БО).

За 1 Бетезда единицу принято считать такой титр ингибиторных антител, при котором ингибируется 50% активности фактора VIII (IX).

Ингибиторы у больных со слабым ответом могут быть нейтрализованы высокими дозами препаратов факторов свертывания крови VIII (IX) с достижением удовлетворительного гемостаза. Однако, у пациентов с высокой ответом для елимининации ингибитора и достижения стабильного гемостаза лечения гемостатическое препаратами следует проводить не по принципу заместительной терапии, а использовать антиингибиторни «шунтов» препараты.

Для лечения ингибиторных форм гемофилии в Украине возможно использование одного из двух зарегистрированных препаратов:

  • ептаког альфа (активированный)
  • комплекс факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс).


Приведенные препараты имеют разные единицы измерения активности:

• для ептаког альфа (активированный) - в мг КМО (1КМО = 20 мкг)
• для комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) - в ЕД / кг массы тела. За единицу антиингибиторного коагуляционного комплекса принимают такое его количество в растворе, при которой происходит сокращение АПТЧ ингибиторной плазмы к фактору VIII до 50% по сравнению с раствором буфера.
Одновременное использование препаратов ептаког альфа (активированный) и комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) не желательно за вероятности развития тромботических осложнений, однако допустимый переход в процессе лечения с одной антиигибиторного препарата на другой при соблюдении установленного срока.

При появлении в процессе лечения слабореагуючого ингибитора у больных гемофилией (титр ингибиторных антител ≤ 5 БО) основным принципом лечения является введение нейтрализующих доз препаратов факторов VIII (IX) и кортикостероидов (преднизолон в дозе 1-2 мг / кг).

Поддержание гемостаза проводится путем введения факторов свертывания VIII каждые 8 ч (уровень фактора VIII перед повторной инъекцией не должно быть ниже 60%), при гемофилии В - фактор IX каждые 12-18 ч (уровень фактора IX перед повторной инъекцией не должен быть ниже 60%) до полной остановки кровотечения, а позже - поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч препаратами факторов свертывания VIII или IX.

При гемартрозах, поверхностных ранах и порезах, носовых кровотечениях, гематурии, малых хирургических вмешательствах у больных со слабо реагирующим ингибитором (≤ 5 БО) гемостатическая терапия обеспечивается введением факторов свертывания VIII (IX) до достижения концентрации в крови 40-50%, препараты фактора VIII вводят каждые 12 ч первые 2 дня, а фактора IX - каждые 18 ч, затем факторы VIII (IX) вводят каждые 24 ч до прекращения кровотечения и исчезновению болевого синдрома.

При больших межмышечного кровоизлияниях с компрессией нервов и сосудов, кровоизлиянии в забрюшинное пространство, макрогематурии, плановых хирургических вмешательствах антиингибиторна терапия у больных со слабо реагирующим ингибитором должна проводиться исключительно в стационарных условиях. Состояние этих больных являются угрожающими для жизни и требует немедленного и длительного введения антигемофильного препаратов в больших дозах с достижением уровня фактора VIII (IX) не ниже 50%.

У больных со слабым ответом при травме головы, позвоночника, кровоизлияния в головной и спинной мозг и других кровоизлияниях, угрожающих жизни больного гемостатическая терапия должна начинаться немедленно в амбулаторно-поликлинических условиях и продолжаться в стационаре.

При слабом ингибиторе когда уровень ингибитора составляет (≤ 5 БО) при кровоизлиянии в головной и спинной мозг - введение фактора свертывания VIII проводится каждые 6-8 ч (уровень фактора VIII перед повторной инъекцией не должен быть ниже 100%), при гемофилии В - фактор IX вводить каждые 12-18 ч (уровень фактора IX перед повторной инъекцией не должен быть ниже 100%) до полной остановки кровотечения, дальше поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания VIII (IX) .

При желудочно-кишечном кровотечении поддержания гемостаза проводится путем введения концентрата фактора VIII каждые 6-8 ч, при гемофилии В - фактор IX вводить каждые 12-18 ч до полной остановки кровотечения. Уровень фактора VIII (IX) перед повторной инъекцией не должен быть ниже 80%. Поддерживающая терапия проводится в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания VIII (IX).

При сильном ингибиторе когда уровень ингибитора составляет (больше 5 БО) немедленно вводится ептаког альфа (активированный) в дозе 120 мкг / кг массы тела, которая повторяется каждые 2 ч в течение 2 суток. Затем поддерживающая гемостатическая терапия проводится ептаког альфа (активированный) в дозе 90 мкг / кг каждые 4 часа или препаратом комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) дозе 50-100 ЕД / кг массы тела больного каждые 12 ч.
У больных с сильно реагирующим ингибитором (больше 5 БО) гемостатическая терапия (при желудочно-кишечной или почечной кровотечениях) проводится по одной из схем:

Сначала вводится ептаког альфа (активированный) в дозе 120 мкг / кг каждые 2 ч до остановки кровотечения, позже обеспечения гемостаза проводится препаратом комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) в дозе 75 ЕД / кг массы тела больного каждые 12 ч в течение 2 недель.

При использовании только одного препарата комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) вводится в начальной дозе 100 ед / кг. В дальнейшем препарат вводится в дозе 50 ед / кг массы тела больного каждые 6 ч до полной остановки кровотечения, а затем каждые 12 ч в течение 2 недель. В случае рецидива кровотечения доза препарата вновь повышается до 100 ед / кг на одно введение. Суточная доза не должна превышать 200 ед / кг.

У больных с сильной ответом (титр ингибиторы антител (больше) 5 БО) с острым гемартроз и при гематомах (возникшие недавно и сильно прогрессируют) гемостатическая терапия проводится одним из двух антиингибиторних препаратов (одновременное введение препаратов недопустимо.
Ептаког альфа (активированный) вводится в дозе 90 мкг / кг массы тела от 2 до 4 инъекций каждые 2 ч до получения четких признаков клинического улучшения.

Препарат комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) вводится в начальной дозе 75 ед / кг каждые 12 ч. Лечение продолжают до четких признаков клинического улучшения: исчезновение болей, восстановление подвижности сустава, уменьшения объема гематомы и ее плотности, восстановление утраченной функции.

При плановых оперативных вмешательствах целесообразно провести плазмаферез (одно - или двукратный) для снижения титра ингибитора с последующей антиингибиторною терапией по одной из схем.

Непосредственно перед операцией вводится ептаког альфа (активированный) в дозе 120 мкг / кг, а в дальнейшем - каждые 2 ч в течение 2 дней до получения четких признаков отсутствия кровотечения. Дальнейшее гемостаз обеспечивается введением препарата ептаког альфа (активированный) в дозе 90 мкг / кг каждые 4 ч или введением препарата комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) дозе 75 ед / кг каждые 12 ч до полного заживления послеоперационной раны.

При использовании препарата комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) вводится непосредственно перед операцией в дозе 100 ед / кг. Дальнейшее гемостаз обеспечивается введением препарата в дозе 75 ед / кг массы тела больного каждые 12 ч до полного заживления операционной раны.

Критерии результата лечения:
  • доля выполненных лечебных мероприятий;
  • наличие осложнений;
  • оценка пациентом качества жизни;
  • продолжительность периода нетрудоспособности;
  • группа инвалидности;
  • длительность периода без геморрагических проявлений (гематомы, гемартрозы).

Контроль состояния больного:

Сначала вводится ептаког альфа (активированный) в дозе 120 мкг / кг каждые 2 ч до остановки кровотечения, позже обеспечения гемостаза проводится препаратом комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) в дозе 75 ЕД / кг массы тела больного каждые 12 ч в течение 2 недель.

При использовании только одного препарата комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) вводится в начальной дозе 100 ед / кг. В дальнейшем препарат вводится в дозе 50 ед / кг массы тела больного каждые 6 ч до полной остановки кровотечения, а затем каждые 12 ч в течение 2 недель. В случае рецидива кровотечения доза препарата вновь повышается до 100 ед / кг на одно введение. Суточная доза не должна превышать 200 ед / кг.

У больных с сильной ответом (титр ингибиторы антител (больше) 5 БО) с острым гемартроз и при гематомах (возникшие недавно и сильно прогрессируют) гемостатическая терапия проводится одним из двух антиингибиторних препаратов (одновременное введение препаратов недопустимо.
Ептаког альфа (активированный) вводится в дозе 90 мкг / кг массы тела от 2 до 4 инъекций каждые 2 ч до получения четких признаков клинического улучшения.

Препарат комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) вводится в начальной дозе 75 ед / кг каждые 12 ч. Лечение продолжают до четких признаков клинического улучшения: исчезновение болей, восстановление подвижности сустава, уменьшения объема гематомы и ее плотности, восстановление утраченной функции.

При плановых оперативных вмешательствах целесообразно провести плазмаферез (одно - или двукратный) для снижения титра ингибитора с последующей антиингибиторною терапией по одной из схем.

Непосредственно перед операцией вводится ептаког альфа (активированный) в дозе 120 мкг / кг, а в дальнейшем - каждые 2 ч в течение 2 дней до получения четких признаков отсутствия кровотечения. Дальнейшее гемостаз обеспечивается введением препарата ептаког альфа (активированный) в дозе 90 мкг / кг каждые 4 ч или введением препарата комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) дозе 75 ед / кг каждые 12 ч до полного заживления послеоперационной раны.

При использовании препарата комплекса факторов свертывания крови (антиингибиторний коагуляционный комплекс) вводится непосредственно перед операцией в дозе 100 ед / кг. Дальнейшее гемостаз обеспечивается введением препарата в дозе 75 ед / кг массы тела больного каждые 12 ч до полного заживления операционной раны.

Критерии результата лечения:
  • доля выполненных лечебных мероприятий;
  • наличие осложнений;
  • оценка пациентом качества жизни;
  • продолжительность периода нетрудоспособности;
  • группа инвалидности;
  • длительность периода без геморрагических проявлений (гематомы, гемартрозы).

Контроль состояния больного:

Все больные гемофилией должны быть на диспансерном учете у гематолога, постоянно иметь при себе документы, где указано точный диагноз, наличие ингибитора, группа крови, резус-принадлежность, конкретные рекомендации на случай кровотечения.

Реабилитация и санаторно-курортное лечение осложнений гемофилии позволяет значительно приостановить, а, иногда, и предупредить процесс инвалидизации пациентов. Конкретные его виды должны назначаться гематологом вместе с физиотерапевтом. В отдельных случаях физиотерапевтические процедуры проводятся под прикрытием гемостатических препаратов. Для укрепления мышечной системы, опорно-двигательного аппарата показом является лечебная физкультура, массаж, плавание.

Профилактика:

В детстве - обеспечение больному условий, которые бы сводили к минимуму возможность травмы. Позже - правильный выбор профессии (не связанный с физической нагрузкой. Не назначать препараты антиагрегации (ацетилсалициловая кислота и др.), а также внутримышечные инъекции.

Приказ Министерства здравоохранения Украины от 30.07.2010 г. № 647

Получить код
Категория: Протоколы лечения
Вернуться
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Имя:*
E-Mail:*
Полужирный Наклонный текст Подчёркнутый текст Зачёркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Введите код: *
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив